“整合式”病理诊断实战 | 第一期、一例罕见发生在盆腔的NTRK 重排的梭形细胞肿瘤（高级别）病例报道
2023-03-22 阅读数：2201
“整合式”病理诊断实战平台开通了！华银康精准医学中心联合病理管理中心重磅推出此疑难病例分享平台，在这里将为各位老师分享临床疑难病例的病理、临床、分子诊断、治疗原则等方面内容，为解决临床疑难问题提供新的视角，助力于“以患者为中心”服务理念的全面落地！
病例详情
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基本情况
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项目 |
详情 |
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一般情况 |
男性，50岁 |
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患者病史 |
2022年5月：因“肛周脓肿”在入院手术治疗，CT提示盆腔肿瘤（8.6*11.4*12.4cm），穿刺活检原单位病理提示：（盆腔）间质瘤，口服伊马替尼治疗；
2022年7月：CT复查肿瘤增大（10.0*12.4*20.5cm）；
2022年8月：病情恶化，于某上级医院行“经腹腔经会阴全盆腔脏器切除+双侧输尿管周围狭窄粘连松解+右侧髂内血管切除+双侧输尿管结扎+降结肠单腔造口+盆腔补片修补术，术后病理提示：符合恶性梭形细胞肿瘤；
2022年9月：胸腹部CT肝脏多发低密度结节及肿块影，较大者（14.4*12.5*11.6cm），转移瘤可能性大；随后因多器官功能衰竭（肺、心、肾、凝血）死亡。 |
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检查项目 |
常规病理检查、免疫组化、分子病理检测（华银康精准医学中心86个融合基因RNA-based NGS及大Panel DNA-based NGS）、影像学检查（CT） |
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影像学（CT）检查
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该患者初次CT检查结果提示：盆腔肿瘤（8.6*11.4*12.4cm）前列腺、精囊腺、膀胱受压，肚脐下4横指可触及肿块。
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病理检查
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一、2022年5月原单位盆腔穿刺活检病理结果
（1）镜下所见：送检盆腔肿物穿刺活检组织切片，镜下见肿物由卵圆形或梭形细胞构成，呈束状或编织状排列，部分细胞浆透亮，细胞核大深染，核分裂像散在可见，周围见前列腺体及平滑肌组织。
（2）免疫组化：Vimentin（+），SMA（-），CD34少量细胞（+），CD117（-），DOG1部分细胞（+），β-Catenin（+），Desmin（-），S-100 （-），HMB-45（-），Bcl-2（-），Ki-67（约60%+）
（3）（原单位）病理诊断：结合HE形态和免疫组化结果，符合（盆腔）胃肠间质瘤。
二、2个月后，某上级医院术后病理诊断
（盆腔肿物）：肿瘤细胞呈梭形，弥漫分布，局部细胞可见空泡样胞浆，核染色质细腻，核仁不明显，结合免疫组化、荧光原位杂交（FISH）及一代测序结果，病变符合恶性梭形细胞肿瘤，请结合临床，必要时进一步加做NGS分子病理检测协助分型。
三、应某上级医院临床医生的要求，术后病理送华银康会诊
（1）常规病理（H&E）
肿瘤细胞弥漫分布、细胞密度大、呈浸润性生长；肿瘤细胞为较一致的短梭形，部分肿瘤细胞胞质为空泡状，肿瘤细胞异型性明显，细胞核大深染、病理性核分裂多见（10 HPF>5）;间质胶原纤维增生明显，部分区域可见出血坏死。主要形态学特点见下图。
（2）免疫组化：
KI67（大约60%+）、Vimentin（+）、CD34 (血管+)、MDM2（-）、SMA（血管壁平滑肌+）、ALK(-)、EMA （-）、S100（-）、Desmin（-）、CD117(-)、Dog1(-)、CDK4（+）。（具体免疫组化表达见下图）
（2）MDM2 FISH检测（原单位）：
未见MDM2 基因扩增。
（3）c-KIT、PDGFRα一代测序检测（原单位）：
结果显示：c-KIT（exon9.11.13.17）和PDGFRα（exon12.18）野生型
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NGS检测
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基于该病例的常规病理、免疫组化、FISH及一代测序结果，仅能给出“恶性梭形细胞肿瘤”的诊断，如此诊断并未做出具体病理分型，将给临床治疗方案的确定带来困难。为此，需要进一步分子病理检测，考虑该肿瘤为软组织来源的恶性肿瘤（肉瘤），我们采用新近精准医学中心和高通量测序平台共同研发的RNA-based NGS （含86个融合基因）、并同时进行DNA-based NGS（大Panel）检测，结果见下表：
结果显示具有诊断价值的TPM3-NTRK1发生融合变异，并结合形态学、免疫组化及相关临床信息，最后诊断：NTRK 重排的梭形细胞肿瘤（高级别）。在DNA-based NGS检测中，我们也发现多个重要的抑癌基因（如：TP53、CDKN2A、CDKN2B 等）发生变异，这也是该患者预后差的原因之一。
为了进一步验证TPM3-NTRK1的重排，我们通过一代测序进行了验证，结果见下图。
免疫组化Pan-TRK 显示强阳性，结果见下图：
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全诊疗经过
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该患者的诊疗全过程见下图：
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国际会诊
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该病例送美国宾夕法尼亚大学病理专家会诊，结果一致。
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小结
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一、对于疑难病例的病理诊断，病理形态学是基础，但仅凭形态学和免疫组化常常是不够的，必须结合相关分子病理检测手段、尤其是NGS检测，并充分结合临床信息-即“整合式”病理诊断，才可能做出精准的诊断；
二、精准的病理诊断是疾病治疗的基础，没有精准的诊断，就不可能有有效的治疗，比如，我们上面分享的这个病例，如果在第一时间能做出“NTRK 重排的梭形细胞肿瘤”的病理诊断，该患者可使用 larotrectinib 等靶向药物进行有效治疗，可能延长患者生命；
三、华银康集团精准医学中心和高通量平台研发的RNA-based NGS检测，对软组织肿瘤、尤其是复杂的肿瘤，具有重要的辅助诊断价值，对有些发生了特殊融合变异的病例，具有“一锤定音”的诊断价值 （比如上面呈现的这个病例）。
病例资料准备：王欢欢，杨雅娴、连彬、熊威斌、丁枭，等
病理诊断：黄剑
总策划及审核：黄剑
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