血液肿瘤是一类具有高度异质性的增殖性疾病，主要包括各类白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，目前国际上采用 MICM 诊断模式和 WHO 最新诊断标准，即综合形态学观察(Morphology)、免疫分型(Immunophenotyping)、细胞遗传学分析(Cytogenetics)以及 分子检测(Molecular Testing)的结果对患者进行诊断、分型及临床分期。

      本次特邀血液病理专家王夏教授为我们详细介绍了血液肿瘤的相关内容，欢迎大家一起探讨学习！

      问题1：能不能为我们介绍一下血液肿瘤？                

      王夏：血液肿瘤是起源于造血系统和淋巴组织恶性肿瘤的总和，大致可分为白血病和淋巴瘤及相关肿瘤。白血病可分为急性或慢性，髓系或淋系。按淋巴细胞系别，白血病又可分为B细胞，T细胞和NK细胞白血病。同样，淋巴瘤也可分为B细胞，T细胞和NK细胞淋巴瘤，它们有时统称为非霍奇金淋巴瘤。当然，就有霍奇金淋巴瘤，它是以英国Thomas Hodgkin 医师的名字来命名的，因为他在1832年首先描述报道了该病。
      可以看出，血液肿瘤不仅种类繁多，而且历史悠久。目前最新WHO造血和淋巴组织肿瘤(2017版)分类系统中共记载了约70种髓系肿瘤和100种淋系肿瘤。该分类系统从定义，诊断标准，临床特征，组织和细胞形态，免疫表型，遗传特征，预后多个方面对每一种血液肿瘤做了详细描述，成为诊断血液肿瘤无可非议的金标准。有了精准诊断，才会有精准治疗。

      目前，在血液肿瘤治疗方面也是日新月异，成效卓著。相同类型的肿瘤由于个体遗传特征不同可以用不同靶向药物治疗。相反，不同类型的肿瘤由于有相同基因突变可以用相同的靶向药物治疗。类似于中医的"同病异治，异病同治"。这就是精准医学。靶向治疗加上免疫疗法，成为当代肿瘤治疗的两大引擎。极大地提高了肿瘤包括血液肿瘤的治愈率。比如慢性粒细胞白血病(慢粒或CML)，在伊马替尼（“我是药神”中的“格列卫”）发明之前，该病5年生存率不到30%。2001年美国科学家布莱恩-德鲁克 (Brain J. Druker) 团队根据BCR-ABL1融合蛋白的立体结构用计算机模拟方法设计出了酪氨酸激酶的小分子抑制剂(TKl)并合成了伊马替尼，开辟了靶向药物的新纪元。目前，根据BCR-ABL1基因突变状态选择不同的TKI，使慢粒的10年生存率达到80%以上。免疫疗法包括免疫检查点(PD-1和PD-L1)阻断剂和CAR-T治法。现学术界中已经有很多相关的讨论，这里不再赘述。


      问题2：您是资深血液病理诊断专家，能不能介绍下血液肿瘤如何进行诊断？
      王夏：我称不上是资深的血液病理诊断专家，但我是经过正规训练的有一定诊断经验的血液病理专科医生。
      血液肿瘤的诊断一般是按照WHO最新诊断标准，从临床特征，形态，免疫表型，遗传特征几个方面综合判断，即大家公认的MICM模式，得出最后诊断。我认为病人的临床信息包括性别，年龄，临床表现如病程，症状，体征等，实验室检查结果尤其是血常规，影像学检查以及和临床医生的沟通对病理诊断十分重要，因此我在MICM前面加了一个C，临床(Clinical)，形成C-MICM模式。根据这个模式，我们首先要知道临床医生为什么要送这个活检样本？病人的主要问题是什么？其次要看一下同一时点病人的CBC及其它临床资料。有了一个大的方向，再去读片和看相关检查结果如流式免疫表型等进行综合分析，提出诊断意见。如需要进一步检查，可与临床医生沟通或将检查项目及理由写入诊断报告。

      一份好的诊断报告，是当临床医生读了以后明白是什么和做什么，否则便是不合格的报告。

      问题3：各个诊断方法具有什么意义，在血液肿瘤诊断中扮演着什么角色？
      王夏：正如上面提到的，按照最新WHO诊断标准，通过C-MlCM模式综合判断，可能是目前诊断血液肿瘤的最佳方式。以最常见的骨髓样本为例，按C-MlCM模式，M (morphology)即形态，包括血涂片，骨髓液涂片和骨髓活检切片，三者缺一不可。骨髓是人的造血器官。要判断骨髓造血功能和状态，首先看血细胞(产品)的质和量。从红细胞，白细胞和血小板的形态，颗粒，成熟程度等推断骨髓三系（即红系，髓系和巨核系）造血状态。然后观察骨髓涂片看是否和血片结果相符合。通过对红系，髓系和巨核系的定性和定量分析，对造血功能(活跃程度)，各系发育状态(左移，完整，幼稚细胞百分比，发育异常情况等)，粒红比例，其他细胞如淋巴细胞，浆细胞及其他异常细胞等诸一进行仔细观察。血片和骨髓涂片是观察细胞细微结构的最佳材料。这里需要强调的一点是取材和制片的质量，直接影响诊断。细胞形态学是目前诊断白血病和骨髓增生异常疾病等的重要手段。如果抽不到骨髓小粒和足够的骨髓细胞，我们就看不到病变。国内同仁常常把骨髓涂片称之为形态。其实骨髓形态也包括病理活检的切片检查。常规H&E染色的切片可以显示骨髓组织结构，如造血细胞占比(cellularity)，三系发育状态，骨髓构造和细胞分布(红系造血岛，髓系发育区带，巨核细胞有无聚集等)，纤维化，异常